（热点）市区试行医保单病种限价 泰州·民生 泰州新闻网 泰州报业传媒集团

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从9月1日起，市区三甲及以上定点医疗机构尝试管理医疗保险单病种最高限价，包括阑尾炎、痔疮、子宫肌瘤等。被保险患者在治疗过程中发生的费用，如果超过最高限价，将按最高限价收取。这样，参保患者的个人负担至少可以减轻30%。

近日，市人力资源和社会保障局、市卫生计生委联合发布《台州市医疗保险政策疾病结算管理试行办法》，全面落实深化医药卫生体制改革的重点任务，推进医疗保险支付方式改革，规范医疗行为，有效减轻参保患者负担。

个人负担减少至少30%

阑尾切除一例，限价8000元；内痔、外痔、混合痔切除1例，限价7500元；子宫肌瘤切除术、全子宫切除术、次全子宫切除术各1例，限价1万元。

这是第一批在城市地区检测的三种单一疾病。单病种限价是指单病种从诊断、入院到检查、治疗、治愈、出院的最高医疗费用(血液及血液制品、血液补偿及明确规定的内容除外)市医保中心负责人周纯麟表示，单病种限价可以将临床路径与限额支付结合起来，引导和规范医疗服务行为，最大限度地降低医疗费用，可以有效控制医疗费用的不合理增长。

每种单一疾病的最高限额是如何确定的？周纯麟表示，市人力资源和社会事务部计算了上一年度定点医疗机构每种疾病的实际医疗费用，并在咨询卫生规划和财政部门后，最终与定点医疗机构协商确定了结算标准。同时要参考物价变动、政策调整等因素进行调整。原则上每两年调整一次。

单病种结算的医疗费用，个人结算待遇仍按现行医保报销政策执行，同时增加20%的个人承诺额度标准，封顶线以外的费用由定点医疗机构承担(除血液及血液制品、血液补偿、血清白蛋白及明确规定的内容外，费用按医保规定报销，由参保人员支付)。

“以阑尾切除术为例。去年平均每例医疗费用约9000元，其中参保患者个人负担约2300元。最高限价定为8000元后，每例医疗费用降低10%以上，其中个人负担不超过20%，即1600元。这样，个人负担至少会减轻30%。”

周纯麟介绍，单病种最高限额以二级A级定点医疗机构为基础，三级定点医疗机构在二级A级定点医疗机构的基础上上涨了15%；甲级以下定点医疗机构单病种定额标准另行制定。

诊疗服务更加科学合理

单病种限价实施后，诊疗服务质量会下降吗？这是投保患者及其家属最关心的问题。

对此，周纯麟表示，实行单病种限价后，所有医疗机构必须坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”的原则。明确诊断后，纳入单病种结算管理的病种必须执行规定的治疗方案，并在定点医疗机构实时结算。

他补充说，单一疾病限价后医疗成本的降低主要体现在消除不合理的药物使用、检查和医疗耗材，而不是降低医疗服务质量。据其他地方一些试点医院统计，单病种限价后，药品约占患者医疗费用的30%，而单病种限价前，这一比例高达40%至50%。可见，不合理用药是造成医疗费用昂贵的“元凶”之一。

“为了保证单病种治疗的服务质量，我们对定点医疗机构提出了若干要求。”周纯麟表示，定点医疗机构应明确熟悉医疗保险政策的主治医师及以上职称的医生为单病种患者的专科医生，以进一步提高单病种治疗的服务质量。

定点医疗机构应将参保患者的全部医疗费用纳入疾病结算管理，一次结算，不得通过让参保患者购买药品等方式变相转嫁其他医疗费用(血液及血液制品、血液补偿、血清白蛋白及明确规定的内容除外)。同时，未达到出院标准或治疗未完成的参保患者不得冲出医院。出院后15日内(含在其他定点医疗机构住院)因同一疾病(或同一疾病并发症)再次住院的，医保经办机构将拒绝支付最后一次费用。

定点医疗机构对首诊单病种患者进行治疗后，如果病情特殊，治疗方案复杂，可向医保经办机构提出申请。经被保险人书面确认后，单病种结算方案可根据实际情况取消结算。

明年，我们将力争达到30种限价单病种

"并非所有疾病都适用单病种限价."周纯麟介绍，单病种限价选择的病种主要为常见病、多发病，临床诊疗路径明确，并发症及并发症少，一次性治疗效果明显。纳入单病种结算管理的具体病种由市人力资源和社会保障部门公布并及时调整。

目前前三种疾病都是外科的。未来单一疾病的限定价格会延长，疾病数量也会相应增加。“本月底，我们将推出新一轮单病种申报和协商结算，力争明年达到30种，让更多参保患者受益。”周纯麟说。

首个单病种的名称、治疗方案和定额标准