【时讯】这例主动脉夹层，让全部医生“大呼意外”

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光看不一定是真的哦！

本例的重点

患者3年前接受主动脉瓣置换术，最近因“突发性胸背部疼痛”被诊断为a型主动脉夹层，血管造影( cta )检查发现意外并发肺动脉夹层。

主动脉夹层并发肺动脉夹层临床上极为罕见的病例，是各自孤立存在的病变？ 还是互相影响？ 还是有别的隐瞒？

手术探查结合术前的影像学分解为你打开云雾看真相。

我三年前因为“主动脉瓣狭窄”接受了主动脉瓣置换术，术后复查一直良好。

突然有一天晚上，胸背剧痛，出汗了。

我被家人送到了医院的急诊科。 我以前做过心脏瓣膜手术。 而且，这次发病也是胸痛。 急诊科医生马上安排了心电图(图1 )和胸腹部大动脉cta检查。

图1心电图未见明显异常。

cta证实了a型主动脉夹层的诊断，但意外发现了罕见的肺动脉夹层(图2、3 )。 。

主动脉瓣置换术后发生a型主动脉夹层在临床上很少见，但也很少遇到。 但是，这种主动脉夹层合并肺动脉夹层确实使所有医生感到意外。

图2 cta显示主动脉夹层并发肺动脉夹层(红箭头表示主动脉夹层，绿箭头表示肺动脉夹层)。

图3 cta三维重建显示主动脉夹层合并肺动脉夹层

(红箭头表示主动脉解离，绿箭头表示肺动脉解离，黑箭头表示移植的主动脉机械瓣)

什么是肺动脉夹层？

肺动脉夹层是极其罕见的心血管急性重症，一般肺动脉干内膜片撕裂，血管内的血液通过撕裂的肺动脉内膜口进入中膜外膜之间，沿着肺动脉走向撕裂。

肺动脉夹层的常见病因是先天性心脏病晚期并发肺动脉高压、肺动脉瘤、肺动脉扩张等。

肺动脉夹层与主动脉夹层的对

肺动脉夹层与常见的主动脉夹层有相似之处，但也有其特殊之处，表1显示了两者的区别。

表1肺动脉夹层与主动脉夹层的比较

主动脉夹层合并肺动脉夹层的病理基础

主动脉夹层合并肺动脉夹层，发病率极低。 报告了一例慢性a型主动脉夹层患者，在a型主动脉夹层诊断5年后(保守治疗未手术)并发肺动脉夹层发作。 手术中发现a型主动脉夹层通过动脉导管( pda )，波及肺动脉干引起肺动脉夹层。 本例患者术前心脏彩超未发现pda，是什么机制引起两个循环系统解离的？

本例的真相

本例患者过去有主动脉瓣置换的病史，此次急性胸痛发作后的心脏彩色超声波检查提示上行主动脉光带(考虑a型主动脉夹层)，但动脉导管的存在未能找到，肺动脉主干未能找到。 主动脉夹层和肺动脉夹层是单独存在的，还是有什么联系的，还是有其他情况？

因此，我们进行了手术探查。 由于二次开胸，纵隔粘连是预想的事件。 胸骨打开后，将右室流出道和肺动脉表面很好地分离。 但是，还是遭遇了分离破裂大出血。 幸运的是，由于通过股动脉插管确立了体外循环，所以没有遇到大出血就可以中止手术。

阻断升主动脉后，切开升主动脉，发现破裂口位于升主动脉根部、左右冠状动脉开口部之间(图4 )。 之所以探测刚才分离的破裂口，是因为实际上主动脉基部破裂后，血液进入了第一次手术后形成的瘢痕。 由于第一次手术产生瘢痕，主动脉夹层破裂的血流受到表面瘢痕的限制，没有进一步破裂。 瘢痕间凝集的血液压迫肺动脉干，产生肺动脉夹层那样的影像学假象(图5、6 )。 。

图4切开主动脉夹层破裂口，位于根部，位于左右冠状动脉开口之间(黑箭头手术)。

图5主动脉夹层破裂口流出的血液潜行于瘢痕下(黑箭头为破裂口)。

主肺动脉间隔(绿箭头是切开的肺动脉干)

图6肺动脉主干切开探查，肺动脉内膜光滑完整，未见夹层。

术中情况与术前cta视频(视频1 )相结合，这种罕见的主动脉夹层合并肺动脉夹层实际上是主动脉夹层的血液经过裂开口在第一次手术后形成的瘢痕，从瘢痕潜行到肺动脉干表面受到限制，没有进一步破裂。 从录像中摘录的几个级别的照片也印证了这种预想(图7、8 )。

视频1

图7的红箭头表示主动脉夹层的破裂口，破裂后进入第一次手术瘢痕组织，潜行于肺动脉表面(用红箭头表示)。

图8的红箭头表示怀疑肺动脉夹层

实际上，主动脉夹层破裂引起的造影剂被显影，压迫肺动脉主干，形成肺动脉夹层的伪影

这样，本来以为的主动脉夹层合并肺动脉夹层的真相就清楚了！ 原来，影像学看起来不真实。

本例总结

1、主动脉瓣置换术后复发的主动脉夹层应引起临床重视。

2、第一次心脏手术产生瘢痕对复发主动脉夹层的进展有一定的限制抑制作用。

影像学上的变化不一定是真实的，必须好好结合病史进行分解，通过手术证明才能弄清真相。

专家介绍

郑智

郑智，华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科，副主任医师，德国法兰克福大学医学博士。 美国心脏病学院( acc )国际附属会员国际血管联盟( iua )中国支部胸主动脉专业委员会委员亚洲心血管胸腔外科学会( ascvts )成员世界华人医师协会( wacd )会员中国研究型医院学会血管医学专业委员会委员； 提出中国医药教育协会胸痛专业委员会委员a型主动脉夹层微创腔内治疗及“以医学人文关怀为指南”主动脉夹层的个性化治疗理念，提倡心血管急性重症救治中的“医学创新、人文创新、科普创新”，国际期刊( sci )

本文首先:医学界的心血管通道

本文作者:郑智

原标题:“这个例子的主动脉夹层，让所有的医生都发生了‘大事故’！ 』

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