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泰兴规范医疗保险费用结算管理，防止过度医疗行为

在泰兴，患者去医保指定的医疗机构看病，不用担心过度就医。全市不断加大医疗保险管理体制改革力度，从完善医疗保险结算方式入手，构建“总量控制、源头控制、流程控制、出口控制”四位一体的精细化管理体系，有效遏制了医疗保险成本控制的“牛鼻子”。

2012年泰兴医保住院人数较上年增加500余人，但报销支出较上年减少100多万元。多年来，医疗保险基金报销支出只涨不跌的局面被扭转。

为了调动医院积极参与医疗保险管理改革的积极性，2011年底颁布了《泰兴市城镇职工医疗费用结算管理细则》。《细则》对定点医院医疗保险费用结算实行总量控制，即根据上一年度的支付总额确定下一年度的总预算，分解到每个月形成月度结算指标。

“超支，年底灵活决算；余额部分，医院按比例奖励。”泰兴市人民社会保障局医疗保险中心副主任丰丸表示，对医疗保险费用超支进行灵活的决算，是为了确保医院正常合规的医疗费用，可以防止医院为了故意控制支出而推卸患者，同时有效保护医院的合法利益。

泰兴市人民医院相关负责人表示，人事和社会部门通过“预算管理、总量控制、盈余奖励、超支分担”的制度设计，将医院利益与医疗保险基金的合理使用有机结合。在此基础上，医院制定了相应的定点医生考核和奖励措施，使医生成为合理使用医疗保险基金的受益者，取得了良好的效果。2012年泰兴市人民医院住院人数比2011年增加454人，医疗保险统筹基金支出同比减少46万元。

“以前定点医疗机构的管理主要靠流程监控，症状不治愈，医保支出居高不下。”丰丸说，《细则》可以通过建立激励机制，与医院利益挂钩，将他律转化为自律，使医院有必要积极控制费用。

全市还出台了药品比例、个人自付率、单病种付费等质量考核指标。比如药品比例过高，就意味着医院有过度治疗行为，超过标准的医保不予赔付，不进入年度弹性结算；对个人自付费用的评估旨在防止医院将费用借给病人。一旦发现费用超标，医院将承担全部费用。

去年9月，泰兴市人民医院内部开始实施网格化医保监管，院级负责人牵头成立医保办。各病区副主任、护士长担任医疗保险专员，负责本地区医疗保险服务质量和医疗保险执行情况的监督，如费用超标或个别医生待遇过高，及时提醒。

泰兴市人力资源和社会保障局副局长金安介绍，为加强源头控制，我市对定点医师实行“驾驶证”扣分管理办法，将医保医师的履约情况与医保处方权挂钩，根据情节轻重，对违规定点医师按1分、2分、5分、10分、20分5个等级进行扣分。《定点医师管理办法》实施以来，全市共处罚3名违反医疗保险规定的医师，同期药品比例下降2%。超处方、超医疗行为得到有效控制。

市人力资源和社会保障局还成立了专职检查组，通过现场检查、暗访和对参保人员的访谈等方式，加强医疗保险实时检查，定期和不定期对定点医疗机构进行综合评价。今年以来，全市查处“阴阳账”、伪造病历、挂床住院、冒领住院等非法保险诈骗案件20余起，扣除10多万元。