（热点）9起违法违规典型案例公布 泰州·民生 泰州新闻网 泰州报业传媒集团

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医疗保险基金是人们看病的救命钱，我市积极开展专项行动，严厉打击骗取医疗保险基金的欺诈行为。截至今年11月底，查处违法医疗机构812家，追回医疗保险基金2288.8万元，有效保障了医疗保险基金安全。

昨天，市打击欺诈和欺诈保险联席会议领导小组举行新闻发布会，通报了我市打击欺诈和欺诈医疗保险基金的情况和9个典型案例。

今年以来，我市按照堵塞漏洞、加强监管、严惩不贷、严惩不贷的总体思路，将打击欺诈和保险欺诈作为今年的重点工作，大力推进医疗保险基金监管的制度化、规范化、信息化和队伍建设，率先在全省推行医疗保险医生管理办法，实现了全市定点医疗机构现场检查和智能监控的全覆盖。全省推广十查十查，形成了台州打击诈骗、保险诈骗的经验。

截至11月底，今年共检查定点医疗机构2529家，查处违法医疗机构812家，其中中止服务协议100份，解除服务协议5份，移送司法机关7份，追回医疗保险基金2288.8万元。两人因欺诈性保险欺诈被判刑。2019年下半年，全市各大医院医疗保险基金支出呈下降趋势，职工医疗保险和居民医疗保险基金支出同比分别下降9.60%和9.66%；全市基金支出增速放缓；参保人员人均住院费用减少近200元。预计医疗保险基金的支出将得到节省，普通人的医疗负担将减轻近1亿元。

打击欺诈和骗取医疗保险基金的九个典型案例是:

1.靖江华山医院股份有限公司欺诈保险案

违法事实:2018年期间，靖江华山医院股份有限公司通过窃取参保信息、伪造住院病历等方式骗取医疗保险基金，涉案金额54580.98元；存在收费不合理、诊疗不合理、入院不合理等行为，涉及金额186，374.80元。

处理结果:取消服务协议；3年内不得办理医疗保险，追回违法金额240，955.78元，并按诈骗保险金额54，580.98元调查5次违约金272，904.9元；4 .取消涉案医师资格；将案件线索移交靖江公安局进一步调查处理。

2.靖江郭健微创医院涉嫌诈骗

违法事实:该院涉嫌2018年定期向各乡镇招医疗，通过减少个人自付和免费用餐等手段，诱骗五保户和低保户住院。

处理结果:服务协议中止；移交靖江公安局调查处理。

3.兴化市詹兆堂西医内科门诊诈骗保险案

违法事实:2018年7月20日执业许可证注销后，詹昭堂西医内科门诊继续在原营业场所从事医疗服务，继续使用医保卡进行实时结算。2018年7月21日至2019年3月22日，累计办理医疗保险卡个人账户资金149144元。

处理结果:取消服务协议，追回违法金额149，144元；将该病例报告给兴化市卫生和健康委员会。

4.台州苏宣堂中医院诈骗保险案

违法事实:2019年检查时，发现台州苏宣堂中医院存在收费不合理、治疗不合理、用药不合理、入院不合理等违法情况。，共涉及医疗保险基金56372.03元。

处理结果:追回违法金额56，372.03元，追究违约金50，133.9元；医保医生齐的医保医生扣2分。

5.兴华东方医院诈骗保险案

违法事实:2019年6月，抽查兴化东方医院病历，发现医院存在不合理治疗、不合理用药情况。

处理结果:违规追回11405元，违约金22810元两次。

6.泰州惠民医药连锁有限公司嵇康药店欺诈保险案

违法事实:2019年10月，发现泰州惠民医药连锁有限公司嵇康药房使用医保卡刷日用品384元，仓库放置大量非营业性物品，购销存数据不符，实际销售与医保上传不符。

处理结果:取消服务协议，3年内不得申请医保定点；追回医保基金384元，并按2019年9月应缴医保费用的10%缴纳违约金10，404.62元。

7.姜堰区丁某、刘谋骗取保险金案

违法事实:2018年4月，被保险人丁某在姜堰区某工厂工作时，不慎夹伤手指。入院时，丁某与工厂实际经理刘谋合谋谎称自己在家锯木头时受伤，导致医疗保险基金损失26，124.20元。

处理结果:责令退还医疗保险基金26，124.20元，案件移送台州市公安局姜堰分局进一步调查处理。2019年4月，法院以诈骗罪判处丁有期徒刑一年，缓刑一年三个月，并处罚金人民币6000元；刘被判处有期徒刑一年，缓刑一年零三个月，并处罚金人民币6000元。

8.姜堰地区王、胡诈骗保险案

违法事实:2018年4月，姜堰区王冒用胡医保卡住院，造成医疗保险基金损失7394.1元。

结果:案件移送台州市公安局姜堰分局进一步调查处理。

9.泰兴市华某诈骗保险案

违法事实:泰兴市被保险人华某，2018年在扬州某工地装修时受伤。在泰兴中医院住院期间，隐瞒受伤原因，用医保卡结算费用。在收到第三方赔偿后，未及时返还医疗保险基金，造成医疗保险基金损失。

处理结果:责令退还医疗保险基金11，900.02元，案件移送泰兴市公安局进一步调查处理。